59th Prepaid Registration Espanol

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59th Georgia Prepaid Convention Forma de Registro de Internet

Atención: Por favor de usar un correo electronico válido. Este texto enviará los resultado por correo electrónico. Favor de llenar la forma completamente. El asterisco * significa información requerida.
Voluntario e Información de Contacto: 59thprepaid@aageorgia.org

Nombre: *

E-mail Address: *

Nombre en Etiqueta:

Dirección:

Ciudad, Estado, Código Postal:

Teléfono:

Por favor de enviar información por correo electrónico:

Fecha de Sobriedad:

Nombre de Grupo:

Ciudad de Grupo en Georgia:

Su Afiliación de Grupo: *

A.A.
Al-pronto
Alateen

Actividades Planificadas (por favor marque las actividades en que espera participar , el signo $ significa una cuota de participación tendrá que ser pagada antes de la fecha indicada de 09.28.2012):

Golf $
Tenis $
Pesca $
Espiritualidad almuerzo picnic $
Carrera en motocicleta

Necesidades Especiales (Favor de marcar las que aplican):

Silla de ruedas
Visión
Audición
Otro

Si usted marcó otros, explique por favor:

Invitado de Otro Estado (vea indicaciones al final):

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Registración de Invitado de Otro Estado:

Registración de invitado de Otro Estado AA y Alanon:
$25.00_Pago por adelantado
Registración de invitado de Otro Estado Alateen:
$10.00_Pago por adelantado
Pagos en Adelanto deben ser enviados con registración.
Pagos en efectivo o Tarjeta de Crédito no son aceptados

Cheque o Giro Postal Pagadero á:
'Georgia State Prepaid Convention'
59th Prepaid Convention
P.O. Box 544
Sharpsburg, GA 30277